Salud

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Seguimiento y resultados de las políticas públicas y gestión gubernamental de la administración vigente

Los indicadores de cobertura e infraestructura médica en nuestro país indican que, aunque existen algunos avances, el sistema aún enfrenta retos importantes. Entre los logros se encuentran servicios de mejor calidad, que se reflejan en los principales indicadores de salud -entre ellos, el descenso en la tasa de mortalidad y el incremento en la esperanza de vida[1], y el aumento en el nivel de satisfacción de los usuarios con algunos de los servicios del sistema.[2] Además, de acuerdo con en el documento “Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud: México”, se han logrado progresos en la implementación de un programa más amplio de cobertura del Sistema de Protección Social en Salud, a través del Seguro Popular.[3]

Sin embargo, aún existen problemas a resolver. La expansión de la cobertura sigue siendo un reto importante si se considera que en nuestro país 60% de la población no cuenta con seguro médico y que esta carencia es aún mayor en las zonas de  mayor marginación. Asimismo, hace falta fortalecer la calidad de los servicios.

En ese sentido, las políticas implementadas en el área de salud a lo largo del último sexenio han tenido como objetivo fundamental atender tres retos fundamentales: 1) propiciar equidad en las condiciones de salud, 2) mejorar la calidad de sus servicios y 3) proteger las finanzas de los mexicanos ante gastos catastróficos de salud.

La siguiente sección revisa algunos de los avances y retos específicos en materia de salud en nuestro país. Para realizar este diagnóstico, la sección se concentra en cinco indicadores: 1) de salud y demográficos, 2) cobertura del seguro de salud, 3) infraestructura, 4) gasto público y 5) el Seguro Popular y la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud.

1) Indicadores de salud y demográficos:

Los logros en materia de salud se pueden vislumbrar en la disminución de la tasa de mortalidad y en el crecimiento de la esperanza de vida; los cuales se han obtenido gracias a una combinación de factores entre los que se encuentran los cambios sociodemográficos registrados en México, las acciones desarrolladas por las instituciones del sector salud, los avances en el desarrollo general del país y los progresos de la ciencia y la tecnología de las últimas décadas.[4] Y es que la estructura demográfica es una condición sine qua non para implementar políticas públicas en materia de salud. Las características de la población, tales como su número total, la estructura por grupo de edades, el grado de urbanización y la distribución por regiones, condicionan la demanda de servicios, la forma en la que se prestan y la organización de los servicios.

En México han ocurrido importantes cambios demográficos a lo largo del último siglo. En 1900 la población total del país era de 13.6 millones de habitantes, para 1930 alcanzó 16.5 millones y en 2000 llegó a 97.3 millones. Según las cifras censales, entre la década de los veinte y la década de los setenta la tasa de crecimiento anual medio de la población fue en ascenso hasta llegar a 3.31%.[5]

También se han registrado transformaciones importantes en la estructura por edades de la población. Durante la tercera década del siglo, los menores de quince años representaban 39% de la población, las personas entre 15 y 64 años de edad constituían 58% y los mayores de 65 años tan sólo alcanzaban 2.9%. Para el año 2000 se observa una transición demográfica con una tendencia hacia el envejecimiento: los menores de 15 años constituyen 33.8%, los de 15 a 64 años el 61.5% y los mayores de 65 años 4.7%.[6] Esta dinámica se debe a un descenso importante en la tasa de mortalidad que no se acompañó de un descenso correspondiente en la tasa de natalidad. No obstante, aunque la población ha aumentado en números absolutos, la tasa de crecimiento disminuyó en 56% a partir de la década de los setenta. En 1930 el promedio de hijos por mujer era de 6.5, mientras que en 2000 fue tan sólo 2.4 hijos por mujer.[7]

Las actividades desarrolladas por las instituciones de salud han permitido que la mortalidad general disminuya de 23 defunciones por cada 1000 habitantes en 1940, a 4 defunciones en 1999, además ha permitido  que las muertes maternas pasaran de 56.5 a 4.6 por cada 10 mil nacidos vivos registrados.[8] Aún más, la mortalidad materna se redujo 17.8% entre 2000 y 2004.[9] Finalmente, la tasa de mortalidad infantil disminuyó en 4.6 por ciento, y la tasa acumulada de descenso entre 2000 y 2005 fue 19.3%.[10]

En cuanto a la esperanza de vida de los mexicanos, ésta ha mejorado sustancialmente ya que en 1940 apenas superaba los 41 años y en el año 2000 alcanzó los 75 años. Si continúa esta tendencia, la esperanza de vida de los hombres y las mujeres en el año 2050 será de 79 y 83.6 años respectivamente.[11]

Por otra parte, la erradicación de enfermedades como la viruela, la poliomelitis, el control del sarampión, la tosferina y el tétanos se debe a las fuertes campañas de vacunación que han cubierto al 98.3% de los niños en edad preescolar y al 95.5% de los menores de un año.[12] Las vacunas que se aplican son la DPT[13], antipoliomelítica, antisarampión y BCG, y recientemente el esquema de vacunación se ha mejorado con la incorporación de nuevas vacunas  del toxoide tetánico-diftérico tipo adulto y de la vacuna triple viral, que protege contra la parotiditis, la rubéola y el sarampión.

         Finalmente, las deficiencias en la nutrición de los mexicanos se han reducido en 17.8% entre 2000 y 2005, a pesar de que entre 2001 y 2002 se presentó un incremento de 10.1 por ciento en la tasa. Ello se explica por la implementación de programas focalizados y campañas de educación sobre alimentación.[14]

2) Cobertura del Seguro de Salud:

Los indicadores sobre la población que cuenta con seguro de salud son variables centrales en el proceso de toma de decisiones de política pública. Dichos indicadores ofrecen un diagnóstico preciso sobre los sectores excluidos del sistema de salud y sobre las necesidades de la población por área sociodemográfica.

A principios del sexenio, la Dirección General de Evaluación del Desempeño de la Secretaría de Salud realizó una estimación de la población con acceso a seguros de salud en México mediante la Encuesta Nacional de Evaluación del Desempeño 2002-2003.[15] De acuerdo con este estudio, 60% de la población nacional carece de seguro médico. El mayor porcentaje de aseguramiento proviene del IMSS, que cubre a 29.5% de la población, del ISSSTE, con 5%, y algunas otra instituciones de seguridad social, con 3% de la población total.

El cuadro I indica que las entidades que tienen el nivel más alto de aseguramiento son Coahuila y Nuevo León, con 62.5 y 71.8% respectivamente. Las entidades en las que el IMSS tiene mayor porcentaje de aseguramiento son Nuevo León y Coahuila, mientras que el ISSSTE tiene mayor presencia en Baja California Sur y en Sinaloa. El mayor porcentaje de población no asegurada se presenta en los estados de Chiapas y Guerrero, con más de 80% de su población sin seguro médico. En suma, los porcentajes de cobertura indican que el reto para el sistema de salud es aún muy importante, sobre todo en los estados de mayor marginación como son Oaxaca, Guerrero y Chiapas.

Las tareas pendientes, sin embargo, no se limitan a la expansión de la cobertura. Como explican John Howard y Francesca Colombo, aún cuando la población no cubierta por la seguridad social puede acceder a unidades dependientes del gobierno federal o estatal, existe un gran número de barreras de acceso a los servicios, en especial para la población rural y lo sectores más pobres del país. Las personas que se ubican en el quintil con ingresos más bajos, y que tienden a ubicarse en zonas rurales del territorio nacional, enfrentan gastos de salud que tienden a hacer más severa su pobreza.[16]

Como indica el cuadro II, a mayor grado de urbanización corresponde una mayor cobertura de seguridad social.  84.9% de los habitantes que viven en zonas rurales no cuentan con ningún aseguramiento, mientras que en las ciudades 45.4% de la población no cuenta con seguro. De acuerdo con el Consejo Nacional de Población, el mayor porcentaje de personas sin protección en salud se ubican en los estados de muy alta y alta marginación, con casi 70% y 60% respectivamente [17]

El cuadro III presenta datos de aseguramiento por quintil de gasto per-cápita.[18] Los resultados son poco alentadores ya que los individuos con menores ingresos (quintil I) tienden a no estar asegurados, lo que provoca que la pobreza se acentúe más y prevalezca en este sector de la población. Casi todos los hogares con seguro voluntario corresponden al Seguro Popular.[19] En el caso de los hogares más ricos (quintil V), el porcentaje de hogares que cuenta con seguridad social es 61 y es el sector que cuenta con el mayor porcentaje de doble aseguramiento (2.69%).

A pesar de los esfuerzos que los gobiernos federal y estatales han realizado para la ampliación de la cobertura, en nuestro país entre 2 y 3 millones de familias se empobrecen anualmente debido a que emplean más de la tercera parte de su ingreso para solventar sus gastos de salud.[20] Este gasto de bolsillo se destina principalmente a la compra de medicamentos y consultas médicas, y afecta sobre todo a los hogares de bajos ingresos.[21]

3) Infraestructura para la salud

De acuerdo con los datos del Quinto Informe de Gobierno del Presidente Vicente Fox, en la actualidad el Sistema Nacional de Salud sufre de insuficiencia en su estructura física y existe un número importante de instalaciones obsoletas y con escaso mantenimiento. Para enfrentar estos problemas, el Programa Nacional de Salud estableció la estrategia para fortalecer la inversión en recursos humanos, en investigación e infraestructura en salud.

         En las siguientes líneas se hará una descripción del estado de algunos indicadores sobre la infraestructura de salud: número de unidades, consultas, disponibilidad de camas, consultorios y número de médicos disponibles para atender las necesidades de la población.

Unidades de Salud:

Entre 2000 y 2005 se registró un crecimiento de 5.1% en la infraestructura total del sistema nacional, con la construcción de 953 unidades de servicios. De ellas, 752 unidades son de consulta externa y 81 de hospitalización. El mayor crecimiento se tuvo en las unidades de hospitalización (19.3%).

El siguiente cuadro presenta datos sobre la población no asegurada, la cual creció a un ritmo de 5.5% para el mismo periodo. Si se realiza el comparativo del crecimiento en infraestructura y la población no asegurada, se puede notar que existe un déficit de 0.4% con respecto al crecimiento de unidades del total del sistema Nacional de Salud.

De acuerdo con el Quinto Informe de Gobierno de Fox, en el 2004 se construyeron 146 unidades de consulta externa, 27 de hospitalización general y 2 de hospitalización especializada. Se ampliaron y rehabilitaron mil 142 unidades de consulta externa, 52 de hospitalización general y 13 de hospitalización especializada. Se equiparon 449 de consulta externa y  105 de hospitalización general (cuadro V).

Consultas:

Las consultas externas se han incrementado de 222 mil 825 en 2000 a 247mil 512 en 2005, lo que equivale a un crecimiento acumulado de 11.1%. Las intervenciones quirúrgicas también han aumentado de 2 mil 646 a 2 mil 908 intervenciones por año, lo que equivale a un crecimiento de 9.9%. En los estados de alta y muy alta marginación prevalecen las consultas externas en las unidades rurales y en las unidades móviles, es decir, ofrecen servicios básicos de salud que en muchas ocasiones no atienden los partos, enfermedades crónico-degenerativas y otro tipo de padecimientos que requieren mayor nivel de especialización (cuadro VI).

Disponibilidad de camas:

De acuerdo con datos de Fundar Centro de Análisis e Investigación, la población marginada en México tiene casi nulo acceso a los niveles más especializados de salud. Los estados más pobres cuentan con 50 camas hospitalarias por cada 100 mil habitantes o una cama por cada 2000 personas, mientras que las entidades de muy baja marginación cuentan con 110 camas por 100 mil habitantes o 1 cama por cada 900 personas. Esto resulta en que la población marginada solamente se atienda en los niveles básicos de salud.[22]

Consultorios:

Respecto a la cantidad de consultorios, se puede observar que por cada 100 mil habitantes la cantidad es casi la misma para estados marginados que para estados no marginados: 52 consultorios para los estados de muy alta marginación, 48 para los estados de alta marginación; 51 para los estados de media marginación; 55 para los estados de baja marginación y 58 para los estados de muy baja marginación.[23]

Disponibilidad de Médicos:

En el caso de México, la población marginada es la que goza de menor disponibilidad de médicos por cada 100 mil habitantes, aproximadamente 100 médicos por cada 100 mil habitantes, mientras que las entidades de muy baja marginación tienen 166 médicos por cada 100 mil habitantes.[24]

Ahora bien  si comparamos algunos indicadores de los cuales tenemos datos, observaremos que los retos se han multiplicado, por ejemplo: Respecto a los unidades en 1965 se registraron 870, y en 1999 existían 17634[25], lo que equivale a un crecimiento de 478 unidades por año mientras que en el periodo 2000-2005, el número de unidades creció de 18841 a 19794 unidades, que en promedio son 190 unidades por año, lo que se traduce en un déficit de construcción de unidades de 288 unidades. Si nos referimos al número de camas vemos que en 1999 existían 73,786 camas, una por cada 1317 habitantes, mientras que en 2002 es 1 cama por cada 1450 personas.[26] Los retos persisten y conforme la población crezca existirá una mayor demanda de los servicios y por ende la infraestructura tendrá que estar a la vanguardia de las necesidades de la población

4)    Gasto en Salud.

La medida del gasto público en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB), indica la importancia relativa que tiene el sector en la economía del país. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que el gasto en salud alcance 8 por ciento del PIB. Sin embargo, alcanzar este porcentaje no equivale a que se le de al rubro una mayor importancia en términos de políticas públicas ni que ésta sea una prioridad del gobierno. Puede ser sólo un indicador de la estructura demográfica de la población, esto es, puede ser el resultado del incremento en la esperanza de vida de la población, que genera costos adicionales por el cuidado de los ancianos y de enfermedades crónicas.

En México, no contamos con datos oficiales sobre el gasto privado en salud; sin embargo, la Secretaría de Salud estima que el gasto total es alrededor de 6.3% del PIB, del cual el 3% es gasto público. Lo que sí sabemos es que el porcentaje de gasto en salud es muy inferior a la recomendación de la OMS: en el año 2004 el gasto como porcentaje del PIB fue de 3%, en 2005 2.65%[27] y en 2006 se espera que oscile alrededor 2.55%.[28]

A pesar de ello, hay algunos signos de avance. Como indica el cuadro VII, entre 2004 y 2005, el gasto en salud registró un crecimiento de 30.2% (presupuesto asignado). El gasto asignado a la Secretaría de Salud (SSA) tendrá un crecimiento de 81.3%, el mayor respecto al resto de las instituciones de salud. El gasto en salud asignado a la SSA se encuentra muy debajo del presupuesto del IMSS y es ligeramente inferior al presupuesto del Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA) del Ramo 33. A junio de 2005, la SSA había ejercido el 34.4% del presupuesto asignado.

De acuerdo con la clasificación económica del presupuesto federal, 84.5% del presupuesto asignado para 2005 corresponde a gasto corriente, en particular servicios personales, y 15.5% corresponde a gasto de capital, destinado primordialmente a inversión física y obras públicas (cuadro VIII).

Como indica el cuadro IX, el gasto de la SSA se divide en dos grupos funcionales: desarrollo social y desarrollo económico[29]. Sin embargo, casi la totalidad del gasto se destina a desarrollo social (97.5%). Por su parte, el gasto en desarrollo social se divide en salud y asistencia social. El gasto en salud representa el 96.5% del gasto en desarrollo social. El gasto para coordinar las acciones para la operación y regulación del Sistema de Protección Social en Salud corresponde a 25.3% del gasto total. Las ampliaciones al presupuesto por parte de la H. Cámara de Diputados fueron de 5 mil 477.5 millones de pesos, correspondiente al 16.1% del presupuesto total.

El siguiente cuadro, elaborado por FUNSALUD, describe el gasto en salud per cápita por nivel de marginación de 3 municipios representativos para cada uno de los niveles de marginación. Los municipios son:

I        San Juan Cancún, Chiapas……………        Muy Alta Marginación.

II       Paso de Ovejas, Veracruz…………….        Media Marginación         .

III     San Nicolás de los Garza García         ……..          Baja Marginación.

Cuadro X

Indicadores Socioeconómicos y de Salud, FUNSALUD 2000

Tomado de: Briseida Lavielle, Rocío Moreno, Manuela Garza y Daniela Díaz, Gasto en Salud: Propuestas par a la mesa de gasto de la convención Nacional Hacendaria, Fundar Centro de Análisis e Investigación,  2004 , 32 con datos de  FUNSALUD, “Hacia un México más saludable una visión del sector privado, 2000.

Cabe resaltar que el gasto en salud es mayor en los municipios de baja marginación (221 pesos por persona), lo cual permite inferir que los recursos no se focalizan en función de los niveles de marginación. Puesto que los municipios con muy altos niveles de marginación son en su mayoría asentamientos de población indígena, puede esperarse que sean los grupos más vulnerables en materia de salud.

En síntesis, los estados de muy alta y alta marginación son los que tienen mayor población abierta[30] que atender con esos servicios; tienen menor disponibilidad de servicios médicos y son los estados que tienen las más altas tasas de mortalidad por causas evitables mediante el acceso oportuno y de calidad a los servicios del sistema.

De acuerdo con Briseida Lavielle, la posibilidad de mejorar las condiciones de salud en estos estados radica en corregir las fallas de la descentralización en materia de infraestructura, y en incrementar las capacidades técnicas y administrativas del sistema público. Asimismo, la autora señala que para que los gobiernos locales puedan desempeñar sus funciones descentralizadas de manera eficiente, deben tener un adecuado nivel de ingresos, ya sea recaudados localmente o transferidos a través del gobierno federal.[31]

5) El Seguro Popular y la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud:

De enero a junio de 2005 se han afiliado 507 mil 940 familias al Seguro Popular. Con ello, sólo se ha cumplido 34% de la meta programada para el año, que es de 1.5 millones de familias, equivalentes a 14.3% del total nacional (véase cuadro XI).

El número de familias afiliadas al Seguro Popular oscila en 2 millones de familias, alrededor de 8.5 millones de personas. De ellas, 93% pertenece a los grupos más desprotegidos de la población.[32] El incremento en el acceso al aseguramiento en salud de los más pobres pasó de 295 mil 513 familias a 2 millones 071 mil 512 familias, registrando un crecimiento global de 600%. Por entidades federativas, los mayores avances se dieron en Tabasco, Estado de México, Jalisco, Guanajuato y Chiapas (cuadro XII).

Respecto a las entidades federativas, en 2005 todas cuentan con el Seguro Popular de Salud, permitiendo una aportación estatal conjunta superior a tres mil millones de pesos en este año. De acuerdo con el doctor Julio Frenk Mora, con el Seguro Popular se disminuyó en 30% el número de familias que incurrió en gastos catastróficos y empobrecedores por motivos de salud.

En síntesis, el reto de cubrir el 60% de no derechohabientes a través del Seguro Popular de Salud ha tenido impactos satisfactorios; por un lado, el incremento en cobertura tanto en número de personas como en entidades federativas y, por el otro, la disminución de los impactos empobrecedores por los gastos de bolsillo, que antes realizaban las familias no derechohabientes oscila en una reducción de 30%.

Pero, como se explicó al inicio del documento, los retos del sistema de salud no se limitan a la cobertura de servicios. La Cruzada Nacional por la Calidad identificó otras áreas críticas de los procesos de atención a la salud en México: el trato digno de los pacientes y la atención médica efectiva. Para evaluar la calidad de los servicios, las instituciones de salud definieron dos niveles de atención: en el primer nivel se consideran las consultas externas, mientras que en el segundo se consideran la atención de urgencias médicas.

De acuerdo con los datos del Quinto Informe de Gobierno del presidente Vicente Fox, en 2005 han mejorado los tiempos de espera en consulta externa y urgencias, así como el trato digno a los usuarios y sus familias, estrategia en la que participan ocho mil 493 unidades de atención ambulatoria y 692 hospitales. La disminución en los tiempos para consultas externas es de 29 minutos en 2000 a 24.1 minutos en 2005, mientras que en urgencias, la disminución es aún mayor, al pasar de 22 a 16.7 minutos.

Respecto a las recetas médicas, el Informe señala que las instituciones de salud surten en forma completa 79% de las recetas dadas a personas en urgencias y 82% a personas en consultas externas. Finalmente, para ambos niveles de atención, la satisfacción de los usuarios en la información de su tratamiento y su diagnóstico se sitúan por arriba de 95% (cuadro XIII).

En breve, puede señalarse que los avances de la salud en México se aprecian en la reducción de la mortalidad y en el crecimiento de la esperanza de vida. Sin embargo, aún existen muchas tareas pendientes, tales como brindar acceso a toda la población a los servicios de salud, principalmente en las zonas de alta y muy alta marginación. Otra tarea pendiente es confrontar los retos de salud de una población cambiante, como es la mexicana. Las instituciones de salud se enfrentan a una transformación del perfil epidemiológico en México, en donde las enfermedades crónicas, los traumatismos y ciertas enfermedades y padecimientos sin cura, como el SIDA y algunos tipos se cáncer, se están convirtiendo en las principales causas de incapacidad y muerte.

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[Citar como] Centro de Estudios Sociales y de Opinión Pública, "Seguimiento y resultados de las políticas públicas y gestión gubernamental de la administración vigente", en Salud [Actualización: 19 de junio de 2006], en www.diputados.gob.mx/cesop/